三甲条款自查内容解析 一、非计划再次手术
1.查看科室内非计划再次手术病例是否按时进行上报；是否在科内进行讨论，讨论内容是否符合要求。
2.按半年进行总结科室对非计划再次手术的管理，发现非计划再次手术的原因，分析科室管理存在的问题，提出改进措施。
二、临床操作规范和诊疗指南的执行情况
1.科室诊疗指南是否在科内进行培训。
2.抽查科内 10 份病例，是否按操作规范和诊疗指南执行，发现问题，提出改进措施。
三、科室医疗技术资格的授权管理；手术、麻醉、介入、腔镜诊疗的权限使用
1.自查科内有无“医疗技术授权管理小组”，人员名单应包括护士，应有具体职责。
2.科室医疗技术的授权管理是否规范，动态授权的资料是否齐全。
3.抽查科内涉及手术、介入、麻醉、腔镜等技术的病历 10 份，检查医生是否有该操作权限，有无越级操作。
四、医疗风险的管理
1.每月定期自查科室的医疗风险点（ 医疗流程管理中的漏洞和缺陷；具体风险点见“医疗风险管理方案” 〔2018〕426 号）；对医疗风险进 行识别、评估、分析、处理和监控；对存在问题进行
总结分析。
2.科室对医疗不良事件上报的管理是否规范：上报时间、上报流程，资料卷宗的管理。
五、临床路径单病种
1.科室对临床路径单病种管理是否规范：有管理小组且职责分工明确；科内是否定期培训；是否开展患者满意度调查；科内资料管理是否规范。
2.抽查科内纳入临床路径和单病种的病历各 10 份，检查从进入路径到完成（退出）路径的管理过程是否符合要求；单病种的管理是否符合规范。
六、关键环节的自查（围手术期管理见相关自查表、输血与药物见质控记录）
（一）危急重患者管理 1.交接班记录中是否对危重患者进行重点交班。
2.病危患者是否按要求完成抢救记录，在 24 小时内有高级职称查房，是否按要求完成日常病程记录；是否及时完成医患沟通并下病危通知书。
3.病危患者各项明显异常的检查结果，是否进行分析、追踪、会诊等；涉及多学科会诊指征的危重患者，是否及时多学科会诊。
（二）有创诊疗操作 1.有创诊疗前，是否与患者及家属沟通，并签署知情同意书。
2.有无按病历书写规范及时书写“有创诊疗操作记录”。
七、医疗核心制度自查表（每月检查 1 次，每个医生至少 1 份病历）
（一）首诊负责制 1.科室是否存在推诿病人情况发生；下班前是否做好交接。
2. 对急危重患者，如为非所属专业疾病或多科疾病，是否组织相关科室会诊。
（二）三级医师查房制度 1.各级职称是否按要求按时组织查房。
2.查房记录是否书写完善并体现上级医师查房水平。
（三）疑难病历讨论制度 1.针对入院 3 天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重是否组织疑难病例讨论。
2.疑难病历讨论记录是否符合规范，具体见台帐管理；是否将结论性意见记录于病程记录中。
（四）会诊制度 1.会诊时限是否超时；会诊医师是否有会诊权限。
2.会诊申请单是否按要求填写；会诊记录是否及时记录。
3.会诊后是否按意见执行，未执行有无分析原因。
4.邀请外院专家会诊或外出会诊是否向医务科报备。
（五）急危重患者管理 具体内容详见关键环节：危急重患者管理。
（六）死亡病历讨论制度 1.死亡讨论是否在 1 周内完成；签字是否齐全。
2.死亡讨论记录是否完整、规范，总结意见是否有内涵；具体标准见台帐管理要求。
3.死亡讨论是否完整记录于专用死亡讨论记录本中。
（七）医生交接班制度 1.病区排班是否有一线、二线，排班是否合理。
2.交接班是否按要求完成并做好床旁交接班；交接班记录本是否完善（包括新收、转入、危重、手术、输血、危急值、死亡等）及签字齐全。
（八）分级护理制度 1.护理级别是否与患者病情相符合。
2.护士是否按分级护理要求执行护理工作。
（九）危急值报告制度 1.危急值登记是否完整。
2.危急值是否及时处理；是否及时按模版书写“危急值登记处理记录”。
（十）信息管理安全制度 1.是否违规安装软件或插接 U 盘。
2.有无泄密医院数据信息，不用作其他用途。
八、住院诊疗管理自查表（每 2 月检查 1 次，每次至少 10 份病历，原则上每个医生的病历均应检查）
1.健康教育：医务人员根据病情是否向患者进行健康教育。
2.病情评估：住院患者是否按要求完成入院病情评估、出院病情
评估；住院期间涉及疼痛、营养、输血等情况时，是否按要求评估。
3.住院诊疗：诊疗活动在科主任领导下完成，是否为其制定适宜的诊疗方案，进行适宜的检查，对重要检查结果进行分析。
4.医嘱与处方：医生开具医嘱、处方及口头医嘱执行符合规定。
5.知情同意书：入院医患沟通、转科转院前医患沟通、手术、麻醉、高危操作、特殊检查治疗、输血、用高耗材等特殊情况时医患沟通是否及时完成。病重、病危通知书是否及时交予患方。
6.出院指导与随访：出院记录是否完整；出院指导是否完善并执行。
7.签字：病历签字是否及时并完善。
九、围手术期管理自查表（每月检查 1 次，每个医生至少 1 份病历）
1.术前评估及术前讨论：术前评估量表及术前讨论是否按要求完成，术前讨论具体要求见台帐管理。
2.围手术期预防性应用抗菌药物是否合理。
3.手术诊疗计划是否合理并记录于病历中，术前准备是否及时完成；手术审批书是否及时完成。
4.手术记录与术后管理：手术记录是否按要求完成，书写内容是否准确；术中组织是否均送检；术后治疗计划是否完整、合理；术后并发症评估是否及时并积极采取措施预防。
5.非计划再次手术管理是否符合要求，具体见台帐管理。
十、平均住院日自查表（ 每月自查一次）
1.总结科室当月平均住院日有无达标，针对前5位病种进行分析。
十一、临床合理用血自查表（每月自查一次）
1.分析科室输血患者的指征、病历文书书写等是否符合规范。
十二、运行病历质量、出院病历质量检查记录表（ 每月自查一次）
具体标准及要求见“病历质量控制与评价管理制度”巴人医发〔2020〕79 号。
附件 1：2020 年下半年科内自查计划请按下表执行。
0 2020 年下半年科内自查安排计划表
自查时间 自查内容 2020 年 8 月 临床操作规范和诊疗指南的执行情况 2020 年 9 月 医疗风险管理 2020 年 10 月 医疗技术资格的授权管理 手术、麻醉、介入、腔镜诊疗的权限使用 2020 年 11 月 关键患者的管理：1.有创诊疗操作 2.危急重患者管理 2020 年 12 月 非计划再次手术管理 备注：医疗核心制度自查表、住院诊疗管理自查表、围手术期管理自查表、平均住院日自查表、运行病历质量、出院病历质量检查记录表等每月仍须按要求完成自查。
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